[별지 제16호 서식] (94.12.31. 개정)

지방세 징수유예 등의 통지서 납세자의 성명(법인명): 귀하 주민(법인)등록번호: 주 소: 징수유예 등을 받기 위하여 지방세법 제41조 및 동법시행령 제30조의 규정에 의하여 귀하가 년 월 일 신청한 지방세(체납액)의 징수유예 등을 다음과 같이 결정하였음을 통지합니다.
① 결정된 징수 유예 등의 구분
징수유예 등 결정된 지방 세 (체납액) 의 내 용		② 연 도	③ 기 분		④ 세 목	⑤ 세 액					⑥ 비 고
						본 세		가산금	계
⑦ 결정된 징수유예기간				년 월 일부터 년 월 일 까지
⑧ 분 납 금 액				⑨ 납부(납입)기한			⑩ 납부(납입)장소			⑪ 비 고
⑫ 1 회
⑬ 2 회
⑭ 3 회
년 월 일 시장(·군수·구청장) □

21226１15111일	210□×297□

94.12.22. 승인	신문용지 54g/□