[별지 제3호 서식]

지방세심의위원회심의요구서

(의안번호 제  -  호)

신청인		성 명							주민등록번호
		영업장 또는 주소
		상 호
처 분 청
당초 결정 내용	년도 기분				세목							과세표준					세액
	고 지 일 자
이의신청경위	처분통지를받은 날										보정요구일
	이의신청일										보정이행일
이의신청결정(안)			(결정안 별첨)								신청이유				별 지
위 신청인으로부터 년 월 일 이의신청이 접수되었으므로 이의신청 경위와 이의신청결정(안)을 붙여 회부하오니 심의하여 주시기 바랍니다.
				년						월					일
															기 관 장
								지방세심의위원회 위원장 귀하
□ 지방세 이의신청 결정시 사용