[별지 제3-1호 서식]

지방세심의위원회심의요구서

(의안번호 : 제  -  호)

청구인	성 명					주민등록번호
	영업장 또는 주 소
	상 호
처 분 청
당 초 결 정 내 용	년도 기분			세목					과세표준						세액
	고 지 일 자
처분통지를 받은 날					보정요구일								보정이행일
이의신청 (과세전 적부심사) 결정경위	이의신청일						결정서수령일
	과세전적부 심사청구일						결정서수령일
	결정구분	이의신청						과세전적부심사
심사청구결정(안)		(결정안 별첨)						심사청구일

위 청구인으로부터     년   월   일 심사청구가 접수되었으므로 이의신청결정경위와 심사청구

결정(안)을 붙여 회부하오니 심의하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

(기  관  장)

지방세심의위원회 위원장 귀하

※ 지방세심사청구 결정시 사용