[별지 제5호 서식]

심 의 서
청구인	성 명		주민등록번호
	영업장 또는 주 소 지
	상 호
처 분 청
결 정 주 문
결 정 이 유		별 첨

위 청구인이     년   월   일 제기한 이의신청(심사청구)을 심의한 결과 위와 같이 심의의결

되었기에 지방세법시행령 제59조 제4항의 규정에 의하여 통보합니다.

년      월      일

지방세심의위원회 위원장

기  관  장    귀 하