[별지 제10호 서식]

지방세이의신청(심사청구)에 대한 조서 및 의견서

1. 납세의무자

상호 및 성명

주소 또는 영업소

2. 과세내용

과세물건

소 재 지

종별수량

세      목

과세표준액

원

세      액

원

적용세율

법 제  조  항

과세연도

년도    기분

납 기 한

고 지 서

교부일자

체납 여부

3.이의신청(과세전적부심사청구)

접수일자

보정요구서

교부일자

보정회보서

접수일자

연기통지서

교부일자

결정일자

결 정 서

교부일자

4. 심사청구

접수일자

(최    초)

보정요구서

교부일자

보정회보서

접수일자

연기통지서

교부일자

결 정 일 자

결  정  서

교 부 일 자

5. 불복사유 및

의견요지

불  복  사  유

의  견  요  지

6. 기타 참고

사항(별첨)