[별지 제19호 서식] (2010.12.31. 개정)

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제목

면허 부여(변경, 취소, 정지)에 관한 통보

「지방세법」제38조의 2 제1항에 따라 다음과 같이 면허를 부여(변경, 취소, 정지)함을 통보합니다.

면허를

받은자

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상호(법인명)

사업자등록번호

주소(소재지)

□□□-□□□

전화번호

전자우편주소

면 허 의

종   류

명 칭

규         모

면허의 부여(변경, 취소,

정지연월일

그밖의 사항

(주) 1. 그밖의 사항란에는 면허를 변경 또는 취소한 경우 그 이유와 경과 등을 적습니다.

2. 규모란에는 인원·무게·수량·면적·재적·부피·동력·금액 등 면허의 종별구분이 되는 수치 및 단위를 적습니다.

끝.

행정기관의 장	직인

기안자(직위/직급)

검토자(직위/직급)

결재권자(직위/직급)

서명

서명

서명

협조자

(직위/직급)   서명

시행

처리과-일련번호

(시 행 일)

접수

처리과-일련번호

(접 수 일 자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화

전송

/

공무원의 공식 전자우편주소

/

공개구분

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))