[별지 제23호 서식] (82.3.25. 개정)

책 제 호
년도							월 일		횟 수
									인
영 수 증 서 원 부 19 년 월 일부터 (사용기간 ) 19 년 월 일까지 시(구) 군(읍·면) 분임수입금출납원 취급자 인
횟 수	1	2	3	4	5	6		7		8
월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일	월 일		월 일		월 일
검 사 인
(주) 이 서식은 영수증서 원부철에 첨부할 서식임.

2103１171A 95□×160□

81.11.30. 승인 (신문용지 54g/□)