[별지 제24호 서식] (82. 3.25. 개정)

원 부
① 세 입 연 도		년도				② 책 번 호							③ 매 번 호
④ 성 명		납				⑤ 주 소
⑥ (관)										⑦ (항)
⑧ 수납부 번 호	⑨ 연 도			⑩ 기 분	⑪ 세 목			⑫ 본 세		⑬ 가산금	⑭ 체납처분비				⑮ 계
				합 계			금 원
년 월 일 영수 (분임)수입금출납원 취급자
출 납 원			□						취 급 자			□
기 장			□						현 금 인 수			□
(주) 1. 복사용으로 조제할 것. 2. 시장, 군수는 이 서식 중 소요란을 적의 조정할 것.

2103１30A 190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)