[별지 제25호 서식] (82.3.25. 개정)

영 수 증 서
① 세 입 연 도						② 책 번 호					③ 매 번 호
④ 성 명		납				⑤ 주 소
⑥ (관)									⑦ (항)
⑧ 출납부 번 호	⑨ 연 도			⑩ 기 분	⑪ 세 목			⑫ 본 세	⑬ 가산금	⑭ 체납처분비			⑮ 계
				합 계			일금 원
년 월 일 영수 시·군·구 읍·면 (분임)수입금출납원 취급자 □
영수일부인

2103１31A 190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)