[별지 제26호 서식] (82.3.25. 개정)

영 수 필 보 고 서
① 세 입 연 도			년도			② 책 번 호								③ 매 번 호
④ 성 명			납			⑤ 주 소
⑥ (관)										⑦ (항)
⑧ 수납부 번 호	⑨ 연 도			⑩ 기 분	⑪ 세 목			⑫ 본 세			⑬ 가산금		⑭ 체납처분비			⑮ 계
				합 계			일금 원
년 월 일 영수 위와 같이 보고함. (분임)수입금출납원 취급자 □ 징 수 관 귀하
징 수 관		□							출 납 원			□
취 급 자		□							기 장			□

2103１32A 190□×268□

81.9.10. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)