[별지 제28호 서식] (03.12.31. 개정)

행정기관명 수신자 귀하 (우 주 소 ) 제 목 징수촉탁 다음 지방세를 지방세법 제56조 및 동법시행령 제44조 제1항의 규정에 의하여 징수 촉탁합니다.
납세의무자 (특별징수의무자)		①성 명 (법인명)						②주민(법인) 등록번호					③전화 번호
		④현주소
		⑤원주소
⑥과세대상물건
징수촉탁 명세
⑦연도	⑧납기			⑨ 과세번호		⑩세목	⑪ 과세표준		⑫세율	세 액						비고
										⑬본세		가산금		⑮ 계
송금계좌번호
체납처분상 참고사항			1. 독촉장발부연월일 2. 최고장발부연월일 3. 기타사항
발 신 명 의 □ 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))