[별지 제28호서식] (99.12.31. 개정)

기 관 명
우) 주 소 /전화( )□□□□ /전송( )□□□□ □□과 과장 □□□ /서기관, 사무관 또는 주사 □□□ /담당 □□□
문서번호 시행일자 수 신 발 신 □ 제 목 징수촉탁 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 다음 지방세를 지방세법 제56조의 규정에 의하여 징수 촉탁합니다.
납세의무자 (특별징수의무자)		①성 명					주민등록번호 (사업자등록번호)					전화번호
		②현주소
		③원주소
④ 과세대상물건
촉 탁 징 수
⑤년도	⑥납기		⑦세목	⑧과세표준		⑨세율		세 액					⑬비고
								⑩본세	⑪가산금		⑫ 계
송금 계좌 번호
체 납 처 분 상 참 고 사 항			1. 독촉장발부연월일 2. 최고장발부연월일 3. 기타사항

210□×297□(신문용지 54ｋ/□)