[별지 제28호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명 수신자 제 목 징수촉탁 다음 지방세를「지방세법」제56조 및 동법 시행령 제44조 제1항의 규정에 의하여 징수 촉탁합니다.
납세의무자 (특별징수의무자)		①성 명 (법인명)						②주민(법인) 등록번호					③전화 번호
		④현주소
		⑤원주소
⑥과세대상물건
징수촉탁 명세
⑦연도	⑧납기			⑨과세번호		⑩세목	⑪과세표준		⑫세율	세 액						비고
										⑬본세		⑭가산금		⑮ 계
송금계좌번호
체납처분상 참고사항			1. 독촉장발부연월일 2. 최고장발부연월일 3. 기타사항

끝.

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/□(재활용품))