[별지 제28호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

 수신자  
 제 목  징수촉탁  
   
      다음 지방세를「지방세법」제56조 및 동법 시행령 제44조 제1항의 규정에 의하여 징수 촉탁합니다.
	
 납세의무자
 (특별징수의무자)	①성  명
(법인명)		②주민(법인)
등록번호		③전화
  번호		
 납세의무자
 (특별징수의무자)	④현주소		
 납세의무자
 (특별징수의무자)	⑤원주소		
⑥과세대상물건		
징수촉탁 명세	
⑦연도	⑧납기	⑨과세번호	 ⑩세목	⑪과세표준	⑫세율	세  액	비고	
⑦연도	⑧납기	⑨과세번호	 ⑩세목	⑪과세표준	⑫세율	 ⑬본세	⑭가산금	⑮ 계	비고	

										
송금계좌번호		
체납처분상 참고사항	 1. 독촉장발부연월일
 2. 최고장발부연월일
 3. 기타사항	

 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

                       210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))