[별지 제28호의 2 서식] (2019.12.31. 개정)
담배소비세 징수내역서
							( 년 월 징수분)
일련 번호	납세의무자		과세대상 담배					납입세액
	성명	납세자 번호1)	품종2)	품목3)	수량4)	통관일		합계		담배소비세				지방교육세				납부일	체납분 여부5)
										소계	본세	가산세	가산금	소계	본세	가산세	가산금
□ 전월 징수한 담배소비세 내역을 적습니다. 1) 납세자번호: <입국자> 주민등록번호(단, 외국인인 경우 외국인 등록번호 또는 여권번호) / <우편물> 우편물 통관번호 2) 품종:「지방세법」제48조 제2항에 따른 담배의 종류 3) 품목: 담배의 상품명 기재 4) 수량: 개비 단위로 기재 5) 체납분 여부: 체납액을 징수한 경우 "□" 표시
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]