[별지 제29호 서식] (82.3.25. 개정)

기 관 명 : 분 류 기 호 및 : 년 월 일 문 서 번 호 수 신 : 제 목 : 징수촉탁인수서 발 신 : 다음 지방세를 지방세법시행령 제44조 제2항의 규정에 의하여 년 월 일자로 인수하였기 통지합니다.
납 세 의 무 자 (특별징수의무자)		① 성 명
		② 주 소
③ 촉 탁 일 자 번 호					년 월 일 제 호
영 수 촉 탁 명 세
④ 연 도	⑤ 납 기		⑥ 세 목	⑦ 본 세		⑧ 가 산 금	⑨ 계	⑩ 비 고

2103１35A	190□×268□

81.9.10. 승인	(신문용지 54g/□)