[별지 제29호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  징수촉탁 인수

다음 지방세(국세)를「지방세법」제56조 제1항 및 동법 시행령 제44조 제2항의 규정에 의하여     년    월    일자로 인수하였기에 통지합니다.

납 세 의 무 자 (특별징수의무자)			① 성 명 ( 법 인 명 )					②주민(법인) 등록번호
			③ 주 소
④ 촉 탁 일 자 번 호						년 월 일 제 호
징 수 촉 탁 명 세
⑤연도	⑥납기	⑦ 과세번호		⑧ 세 목	⑨ 본 세		⑩ 가 산 금		계		비 고

끝.

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/□(재활용품))