[별지 제30호 서식] (2005.12.31. 개정)
행정기관명

수신자 
제  목  징수촉탁인수통지
 
      다음 지방세는 「지방세법」제56조 및 동법 시행령 제44조의 규정에 의하여 징수촉탁되었으니     년     월     일까지 시청(군청?구청) 읍?면 사무소에 납부(납입)하시기 바랍니다.
만약 이 기한까지 납부하지 아니할 때에는 재산압류처분을 하겠습니다.

납세의무자 또는
특별징수의무자
(체납자)	①성   명
(법 인 명)		②주민(법인)
등록번호		
납세의무자 또는
특별징수의무자
(체납자)	③주   소
  또는거소		
④ 현    주    소		
⑤ 징수촉탁시?군	                                시
                           (군) (구) (읍?면)	
⑥ 촉  탁  일  자	                           년      월      일	
징    수    촉    탁    된    명    세	
⑦ 연  도	⑧ 납  기	⑨ 세    목	⑩ 본    세	⑪ 가 산 세	⑫  계	⑬ 비  고	

							

 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

                        210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))