[별지 제34호 서식] (97.10.4. 개정)

지방세이의신청(심사청구)에 대한 조서 및 의견서
1.납 세 의 무 자	① 상 호 및 성 명
	② 주소또는영업소
2. 과 세 내 용	③ 과세물건		소 재 지
			종 별 수 량
	④ 세 목							⑤ 과세표준액		원
	⑥ 세 액							⑦ 적용세율		법제조항( １ )
	⑧ 과세연도		년도 기분					⑨ 납 기 한
	⑩ 고지서교부일자								⑪ 체납여부
3. 이 의 신 청	⑫ 접 수 일 자											⑬ 보정요구서교부일자
	⑭ 보정회보서접수일자											⑮ 연기통지서교부일자
	결 정 일 자											결정서교부일자
4. 심 사 청 구	접 수 일 자(최 초)											보정요구서교부일자
	보정회보서접수일자											연기통지서교부일자
	결 정 일 자											결정서교부일자
5. 불복사유및 의 견 요 지		불 복 사 유											의 견 요 지
6. 기타참고서류(별 첨)
년 월 일 도지사·시장·군수 □

2103１4A	190□×268□

81.9.10. 승인	(신문용지 54g/□)