[별지 제34호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자

제   목  지방세 이의신청(심사청구)에 대한 조서 및 의견서

1. 납 세 의 무 자	① 상 호 및 성 명 (법인명)
	② 주소또는영업소
2. 과 세 내 용	③ 과세물건		소 재 지
			종 별 수 량
	④ 세 목							⑤ 과세표준액		원
	⑥ 세 액							⑦ 적용세율		법제 조 항 ( １ )
	⑧ 과세연도		년도 기분					⑨ 납 기 (한)
	⑩ 고지서교부일자								⑪ 체납여부
3. 이 의 신 청	⑫ 접 수 일 자											⑬ 보정요구서교부일자
	⑭ 보정회보서접수일자											⑮ 연기통지서교부일자
	결 정 일 자											결정서교부일자
4. 심 사 청 구	접 수 일 자(최 초)											보정요구서교부일자
	보정회보서접수일자											연기통지서교부일자
	결 정 일 자											결정서교부일자
5. 불복사유및 의 견 요 지		불 복 사 유											의 견 요 지
6. 기타참고사항(별 첨)

끝.

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/□(재활용품))