[별지 제34호 서식] (2005.12.31. 개정)
행정기관명

수신자 
제   목  지방세 이의신청(심사청구)에 대한 조서 및 의견서
 1.
납
세
의
무
자 	 ① 상 호 및 성 명
(법인명)		
1.
납
세
의
무
자 	 ② 주소또는영업소		
2.
과
세
내
용	 ③ 과세물건	소  재  지		
2.
과
세
내
용	 ③ 과세물건	종 별 수 량		
2.
과
세
내
용	 ④ 세    목		 ⑤ 과세표준액	                                      원	
2.
과
세
내
용	 ⑥ 세    액		 ⑦ 적용세율	             법제  조  항 (   －   )	
2.
과
세
내
용	 ⑧ 과세연도	  년도  기분	 ⑨ 납 기 (한)		
2.
과
세
내
용	 ⑩ 고지서교부일자		 ⑪ 체납여부		
3.
이
의
신
청	 ⑫ 접   수   일   자		 ⑬ 보정요구서교부일자		
3.
이
의
신
청	 ⑭ 보정회보서접수일자		 ⑮ 연기통지서교부일자		
3.
이
의
신
청	  결   정   일   자		  결정서교부일자		
4.
심
사
청
구	  접 수 일 자(최 초)		  보정요구서교부일자		
4.
심
사
청
구	  보정회보서접수일자		  연기통지서교부일자		
4.
심
사
청
구	  결   정   일   자		  결정서교부일자		
 5. 불복사유및
   의 견 요 지	 불   복   사   유	 의   견   요   지	
 5. 불복사유및
   의 견 요 지			
 6. 기타참고사항(별 첨)		

 끝.
발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))