[별지 제35호 서식] (97.10.4. 개정)

공 탁 서(금 전) (법원)
법 원 지원 공탁공무원 귀하
① 연금 제 호		년 월 일 신청		② 법 령 조 항	지방세법 제62조
공 탁 금 액		③ 공탁자의 주소 성명		④ 공탁물을 수령 할 자의 주소성명
금원정	⑤ 공 탁 원인사실	지방세체납처분에 의한 잔여금 체납자(채권자) 주거소불명(수취거부 또는 수취최고 하였으나 수취신청이 없음)으로 환부(교부)하지 못함으로 인함.
	⑥ 비 고
⑦ 반대급부내용		지방세체납처분에 의한 환부금(채권자에 대한 교부금)
위와 같이 공탁합니다. 시장(군수·구청장) □
위의 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 은행의 법원 공탁공무원 앞 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때에는 이 결정은 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원공탁공무원 □
(영수증) 위 공탁금이 입금되었음을 증명합니다. 은행 □
(주) 1. 이 공탁서는 정·부 2통을 작성하여 별지 제38호 서식의 공탁통지서를 첨부할 것. 2. 매수가 2매 이상일 때에는 계인할 것.

2103１45A 190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)