[별지 제35호 서식] (2005.12.31. 개정)

공   탁   서 (금 전)

처리인		접 수			조 사		수 리			원표작성		납 입			출납부정리		통지서발송
							년 월 일(인)					년 월 일(인)					년 월 일(인)
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호					년금 제 호				년 월 일 신청					법 령 조 항		지방세법 제62조
공탁자	성명										피공탁자	성명
	주소											주소
공 탁 금 액
공탁원인사실			지방세체납처분에 의한 잔여금체납자(채권자) 주거소불명(수취거부 또는 수취최고하였 으나 수취신청이 없음)으로 환부(교부)하지 못함으로 공탁합니다.
비고(첨부서류등)
1. 공탁으로 인하여 소멸하는 질권, 전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용									지방세체납처분에 의한 환부금(채권자에 대한 환부금)
위와 같이 공탁합니다. 주소 시장(군수, 구청장) (인) 대리인 성명 (인)
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 □□은행 공탁공무원의 계좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 (인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁물보관자 (인)

□ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다.

□ 공탁금은 그 회수청구권의 소멸시효 완성으로 인하여 국고에 귀속될 수 있음을 알려 드립니다.

210□□297□(신문용지 54ｋ/□(재활용품))