[별지 제36호 서식] (97.10.4. 개정)

공탁통지서(금전공탁) ( 법원)□
① 연 금 제 호		년 월 일 신청		② 법령조항		지방세법 제62조
공 탁 금 액		③ 공탁자의 주소성명			④ 공탁물을 수령할 자의 주소 성명
금원정	⑤ 공탁 원인 사실	지방세체납처분에 의한 잔여금체납자(채권자) 주거소불명(수취거부 또는 수취최고하였으나 수취신청이 없음)으로 환부(교부)하지 못함으로 인함.
	⑥ 비 고
⑦ 반대급부내용		지방세체납처분에 의한 환부금(채권자에 대한 교부금)
시 장 공탁자 군 수 □ 구 청 장
위와 같이 공탁하였음을 통지합니다. 년 월 일 법원공탁공무원 □
(주) 이 통지서에는 배달증명 우편료를 첨부할 것.

2103１46A 190□×268□

81.9.10. 승인	(신문용지 54g/□	)