[별지제36호서식] (2005.12.31. 개정)
공 탁 통 지 서(금전공탁)
공탁번호	    년금 제     호	  년  월  일 신청	법령조항	지방세법 제62조	
공탁자	성명		피공탁자	성명		
공탁자	주소		피공탁자	주소		
공  탁
금  액		
공  탁
원  인
사  실	 지방세체납처분에 의한 잔여금체납자(채권자) 주거소불명(수취거부 또는 수취최고하였
 으나 수취신청이 없음)으로 환부(교부)하지 못함으로 공탁합니다.	
1. 공탁에 의하여 소멸할 질권, 전세권, 저당권 등
2. 반대급부 내용	 지방세체납처분에 의한 환부금(채권자에 대한 환부금)	
  위와 같이 통지합니다.                           주 소
  공탁자 성명     시장(군수, 구청장)        <인>  대리인 성명           <인>           	
1. 위 공탁금이    년   월   일 납입되었으므로 아래와 같은 구비서류를 갖추어 우리 공탁소에 출급청구하실 수 있음을 알려드립니다.
   귀하가 공탁금출급청구를 하거나 공탁을 수락한다는 취지의 서면을 우리 공탁소에 제출하기 전에는 공탁자가 공탁금을 회수청구할 수 있음을 알려드립니다.
2. 공탁금출급청구의 구비서류 : 공탁금출급청구서 3통, 공탁통지서,
                              공탁금 수령용 인감증명 1통
3. 수령자는 주민등록증과 인감도장을 지참하시기 바랍니다.
4. 공탁금은 그 출급청구권을 행사할 수 있는 때로부터 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효 완성으로 인하여 국고에 귀속될 수 있음을 알려드립니다.
5. 공탁금에 대하여 이의가 있는 경우에는 공탁금출급청구서 해당란에 이의유보사유(예컨대 “손해배상금 중의 일부로 수령함” 등)를 기재하고 공탁금을 지급받을 수 있으며, 이 경우에는 후에 다른 민사소송 등의 방법으로 권리주장을 할 수 있습니다.

년     월    일    제    호 발송

                                   법원 공탁공무원               (인)      
                                 (문의전화 :                )	

※ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54ｇ/㎡(재활용품))