[별지 제40호의 4 서식] (2021.4.29. 개정)

관리번호	-

(     년 귀속)종합소득에 대한 개인지방소득세

과세표준확정신고 및 납부계산서

(분리과세 소득자용)

거주구분		거주자1 / 비거주자2
내·외국인		내국인1 / 외국인9
거주지국			거주지국코드

❶ 기본사항

① 성명

② 주민등록번호

③ 주소

④ 전자우편주소

⑤ 납세지

※ 12월31일(사망한 경우 사망일, 출국의 경우 출국일) 당시의 주소지등의 관할 지방자치단체명을 시·군·구 단위까지 적습니다. 다만, 납세지를 착오하여 적은 경우라도 「지방세법」 제95조 제1항에 따라 신고의 효력에는 영향이 없습니다.

⑥ 주소지 전화번호

⑦ 휴대전화번호

⑧ 신고유형

분리과세

⑨ 신고구분

정기신고,   수정신고, 기한후신고

❷ 환급금 계좌신고

⑩ 금융기관명

⑪ 계좌번호

❸세무
대리인

⑫ 성  명

⑬ 사업자

등록번호

-

-

⑭ 전화번호

❹ 지방소득세액의 계산

구              분

합  계

주택임대

사업소득

기타소득

(계약금이 위약금·배상금
으로 대체되는 경우)

과세표준:「소득세법 시행규칙」

별지 제40호서식(6)의 ⑱ 과세표준란의 금액

⑯ 세율:「지방세법」 제93조 제10항 제2호 및 제16항

1.4%

2.0%

⑰ 산출세액: (과세표준 × 세율⑯)

⑱ 세액감면:「소득세법 시행규칙」별지 제40호서식(6)의  ×10%

⑲ 결정세액: ⑰-⑱

⑳ 가산세액:

무(과소)신고란에는 「지방세기본법」 제53조
및 제54조에 따른 가산세, 납부지연란에는
「지방세기본법」 제55조에 따른 가산세,
기타란에는 「지방세법」 제99조에 따른
가산세를 적습니다.

무(과소)신고

납 부 지 연

기      타

합      계

추가납부세액:「소득세법 시행규칙」

별지 제40호서식(6)의 ×10%

합계: ⑲+⑳(합계란 금액)+

기납부세액

납부(환급)할 세액: -

❺ 해당 과세기간의 종합소득금액

종합소득금액(분리과세 소득 제외)

□ 2천만원 초과

□ 2천만원 이하

신고인은 「지방세법」 제95조에 따라 위의 내용을 신고하며, 위 내용을 충분히 검토했고 신고인이 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다. 위 내용 중 과세표준 또는 납부세액을 신고해야 할 금액 보다 적게 신고하거나 환급세액을 신고해야 할 금액보다 많이 신고한 경우에는 「지방세기본법」 제54조 및 제55조에 따른 가산세 부과 등의 대상이 됨을 알고 있습니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

세무대리인은 조세전문자격자로서 위 신고서를 성실하고 공정하게 작성했음을 확인합니다.

세무대리인

(서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]