[별지 제40호의 9 서식] (2022.3.31. 신설)
결손금 소급공제세액 환급특례신청서(거주자)
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
1. 신청인
① 성명						② 주민등록번호
③ 주소			(전화번호: )
2. 과세기간
④ 해당 과세기간		년 월 일 ∼ 년 월 일					⑤ 직전전 과세기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
							⑥ 직전 과세기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
3. 환급신청 명세
구분					사 업 장 (1)			사 업 장 (2)				합 계
사업장 정보	⑦ 상호
	⑧ 사업자등록번호
	⑨ 사업장 소재지
해당 과세기간	⑩ 사업장별 결손금
	⑪ 소급공제 받을 사업장별 결손금			⑫ 직전전 과세기간
				⑬ 직전 과세기간
직전전 과세기간	⑭ 사업장별 소득금액
	⑮ 종합소득금액
	⑯ 종합소득에 대한 개인지방소득세 과세표준
	⑰ 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액
	⑱ 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액
	사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액 : ×(÷)
	사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액 : ×(÷)
환급세액 계산	소급공제 후 사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액: (-합계)×직전전 과세기간 세율×[(-)÷(-)]
	소급공제 가능액: -
	소급공제 한도액:
	환급신청세액: MIN[, ]
직전 과세기간	사업장별 소득금액
	종합소득금액
	종합소득에 대한 개인지방소득세 과세표준
	종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액
	종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액
	사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액 : ×(÷)
	사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액 : ×(÷)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

환급세액

계산

소급공제 후 사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액: (-합계)×직전 과세기간 세율×[(-)÷(-합계)]

소급공제 가능액: -

소급공제 한도액:

환급신청세액: MIN[, ]

4. 지방세환급금 계좌신고

금융기관/체신관서명

계좌번호

신고인은「지방세법」제101조 제1항 단서 및 같은 법 시행령 제98조 제3항에 따라 결손금소급공제세액 환급특례 신청서를 제출하며, 위 내용을 충분히 검토했고 신고인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다.

년     월     일

신고인                     (서명 또는 인)

세무대리인은 조세전문자격자로서 위 신고서를 성실하고 공정하게 작성했음을 확인합니다.

세무대리인                     (서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

작성방법

※ 결손금을 소급공제할 때 직전전과세기간과 직전과세기간에 개인지방소득세 납부세액이 있는 경우에는 직전전과세기간의 종합소득에 대한 개인지방소득세 과세표준에서 결손금을 먼저 공제합니다.

1. ⑨ 사업장별 결손금란:「조세특례제한법 시행규칙」별지 제2호의3서식 ⑩ 사업장별 결손금에 따른 결손금을 적습니다.

2. ⑪ 소급공제 받을 사업장별 결손금란: 결손금 중 소급공제를 받으려는 금액을 적되, 직전전 과세기간과 직전 과세기간에 구분하여 기입하며, 사업장별 금액의 합계액이 각 과세기간의 종합소득에 대한 개인지방소득세 과세표준을 초과할 수 없습니다.(「조세특례제한법 시행규칙」별지 제2호의3서식 ⑪ 소급공제 받을 사업장별 결손금과 동일한 금액을 적습니다)

3. ⑭ 사업장별 소득금액, ⑮ 종합소득금액, ⑯ 종합소득에 대한 개인지방소득세 과세표준, ⑰ 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액 및 ⑱ 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액란: 직전전 과세기간의 해당하는 금액을 적습니다.

4. ⑲  사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액란: 직전전 과세기간의 사업장별 소득금액으로 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액을 안분합니다.

직전전 과세기간의 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액	×	(	직전전 과세기간의 사업장별 소득금액	)
			직전전 과세기간의 종합소득금액

5.   사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액란: 직전전과세기간의 사업장별 소득금액으로 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액을 안분합니다.

직전전 과세기간의 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액	×	(	직전전 과세기간의 사업장별 소득금액	)
			직전전 과세기간의 종합소득금액

6.   소급공제 후 사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액란: 직전전 과세기간의 사업장별 소득금액에서 소급공제 받을 결손금을 차감한 금액으로 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액을 안분합니다.

(	직전전 과세기간의 종합소득에 대한 개인지방소득세 과세표준	-	소급공제 받을 결손금	)	×	직전전 과세 기간 세율	×	[	(	직전전과세기간의 사업장별 소득금액	-	소급공제 받을 사업장별 결손금	)	]
									(	직전전과세기간의 종합소득금액	-	소급공제 받을 결손금	)

7.  환급신청세액:   사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액에서  소급공제 후 사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 산출세액을 차감한 금액과  사업장별 종합소득에 대한 개인지방소득세 결정세액 중 작은 금액을 적습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]