[별지 제41호 서식] (97.10.4. 신설)

과세전적부심사청구서									처리기간
									15일
청구인	성 명				주민등록번호 (법인등록번호)
	상 호				전화번호
	주소·거소 또는 영업소
대리인	성 명				주민등록번호 (법인등록번호)
	상 호				전화번호
	주소·거소 또는 사업장
통 지 관 서
통 지 일 자			. □. □. (통지받은 날＞ □. □. □.)
통 지 내 용			세목 및 세 액			기 타
청 구 이 유
지방세법 제70조 제1항의 규정에 의하여 과세전적부심사를 청구합니다. . . . 청구인(대리인) (서명 또는 인) 시·도지사(시장·군수·구청장) 귀하
구비서류		1. 세무조사결과통지서 또는 과세예고통지서 2. 기타 증빙서류								수수료
										없 음
이 과세전적부심사에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임함. 위 임 자 인

21226１16611민	210□×297□

97.9.25. 승인	(신문용지 54g/□)