[별지 제41호의 4 서식] (2008.1.22. 개정)

지방세 이의신청서								처리기간
								90일
신청인	성 명(법인명)
	주소□거소 또는 영업소 (전자메일주소)
	상 호				전화번호
대리인	성 명
	주소□거소 또는 영업소 (전자메일주소)
	상 호				전화번호
통지(고지)서 수령일 또는 처분이 있었음을 안 날					처 분 청
통지된 사 항		세 목			세 액
		처분내용
불 복 사 유
심사결정서 전자송달신청				□ 신청 □ 신청하지 아니함
증빙물건의 표시
「지방세법」제73조 및 같은 법 시행령 제54조 제1항에 따라 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. □ 전자메일주소는「지방세법 시행령」제39조의 6 제1항에 따라 전자송달 신청을 하는 경우에 한하여 기재합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 시 □ 도지사(시장 □ 군수 □ 구청장) 귀하
증빙서류							수수료
							없 음
이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위 임 자 □

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지방세 이의신청서 접수증 (접수번호 호)
성 명(법인명)		주 소
증빙서류		접 수 자
		접수일자인

210□□297□(신문용지 54g/□)