[별지 제41호의 5 서식] (97.10.4. 개정)

지방세이의신청(심사청구)서 접수증
1. 신청 (청구)인		① 상호및성명
		② 주 소
2. 접수사항		③ 접 수 일 자		④ 접 수 번 호		제 호
		⑤ 세 목		⑥ 세 액		원
		⑦ 접 수 기 관		⑧ 접 수 자		□
		⑨ 일 부 인
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(일부인 계인)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
지방세재조사(심사)청구서 접수증
1.청 구 자	① 상호 및 성명
	② 주 소
2. 접수사항	③ 접 수 일 자				④ 접 수 번 호		제 호
	⑤ 세 목				⑥ 세 액
	⑦ 접 수 기 관				⑧ 접 수 자		□
	⑨ 일 부 인

2103１3A 190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)