[별지 제41호의 6 서식] (2005.2.1. 개정)

지방세 심사청구서								처리기간
								90일
신 청 인		성명(법인명)
		주소 · 거소 또는 영업소
		상 호				전화번호
대 리 인		성 명
		주소 또는 영업소
		상 호				전 화 번 호
통지된사항	부과처분		세 목			세 액
			처 분 청			고지서수령일
	이의신청		이의신청 제 출 일			결정서수령일
			결정사항			결 정 기 관
불 복 사 유
증빙물건의 표시					1) 이의신청결정서 사본 1부. 2)
「지방세법」 제74조 및 동법 시행령 제55조제1항의 규정에 의하여 별지와 같이 증빙서류를 첨부하여 심사의 청구를 합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 행정자치부장관(시 · 도지사) 귀하
증빙서류									수수료
									없 음
이 지방세 심사청구에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위 임 자 인

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지방세 심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주 소
증빙서류: 이의신청결정서사본 1부.		접 수 자
		접수일자인

210□ □297□(신문용지 54g/□)