[별지 제42호의 3 서식] (2002.12.31. 신설)

청 구 인 지 위 승 계 신 고 서
①이 의 신 청 (심사청구)번호	제 호
②청 구 인			③처 분 청
승 계 인	④성명		⑤주민등록번호 (사업자등록번호)
	⑥주소	(전화: )
⑦승 계 원 인
⑧입증자료목록
⑨근 거 법 조	지방세법 제78조 단서 행정심판법 제12조 제1항 내지 제3항
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 승계신고인 주소 성명 (서명 또는 인) 귀하
※ 작성요령: ⑧입증자료목록란에는 호적등본(법인등기부등본) 그밖에 입증자료의 목록을 기재합니다. ※ 첨부서류: 입증자료					수수료
					없 음

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))