[별지 제42호의 3 서식] (2020.12.31. 개정)
징수교부금 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일자					처리기간	14일
특별징수 의무자 (납세조합)	①성명(법인명)					②주민(법인)등록번호
	③상호(대표자)					④사업자등록번호
	⑤주소(영업소)
	⑥전화번호					⑦전자우편주소
청구내역	⑧구분					⑨인원
	⑩지방소득세 특별징수액					⑪납부한 세액
	⑫차감세액					⑬차감 후 납부한 세액
	⑭청 구 액 금 원
「지방세법」제103조의 17 제3항 및 같은 법 시행령 제100조의 8에 따라 위의 징수교부금을 청구합니다. 년 월 일 특별징수의무자 (서명 또는 인) (납세조합) 시장·군수·구청장 귀하
제출서류	해당없음								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

□ 인적사항(특별징수의무자)란

① 성명(법인명): 개인은 성명, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다.

② 주민(법인)등록번호: 개인은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다.

③ 상호(대표자): 개인사업자는 상호명, 법인은 법인등기부상의 대표자명을 적습니다.

④ 사업자등록번호:「소득세법」,「법인세법」,「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를   적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다.

⑤ 주소(영업소):

- 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다.

- 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다.

⑥ 전화번호: 연락이 가능한 전화번호를 적습니다.

⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다.

□ 청구내역란

구분: 특별징수분의 종류인 이자·배당·근로·사업·퇴직·기타 등의 종류를 구분하여 적습니다.

인원: 해당 월 또는 해당 과세기간 동안에 신고납부한 인원수를 적습니다.

지방소득세 특별징수액: 해당 월 또는 해당 과세기간 동안에 신고납부해야 할 지방소득세 특별징수총액을 적습니다.

납부한 세액: 지방소득세 특별징수총액 중에서 납부한 세액을 적습니다.

차감세액: 이전 징수교부금 청구시 납부한 세액에 대한 환급세액

⑬ 차감 후 납부한 세액:  -

⑭ 청구액: ⑬ ×「지방세법 시행령」제100조의 8 제1항에 따른 교부율

□ 문의사항은      시(군·구)        과(☎   -     )로 문의하시기 바랍니다.