[별지 제42호의 5 서식] (2002.12.31. 신설)

(이의신청·심사청구)참가허가신청서
①이 의 신 청 (심사청구)번호	제 호
②청 구 인			③처 분 청
참가신청인	④성명		⑤주민등록번호
	⑥주소	(전화번호)
⑦참 가 취 지
⑧참 가 이 유
⑨근 거 법 조	지방세법 제78조 단서 행정심판법 제16조 제1항 및 동법시행령 제17조 제1항
위와 같이 (이의신청·심사청구)참가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 참가신청인 성명 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류: 신청서부본					수수료
					없 음

210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))