[별지 제49호의 2 서식] (2005.2.1. 신설)

시·군(구)			면허세납부서 겸 영수필통지서 (시·구·군 보관용)						시·군(구)			면 허 세 수 납 의 뢰 서 (수납기관 보관용)				시·군(구)			면 허 세 납 부 영 수 증 (납세자 보관용)
납세자	시(도) 시·군(구) 동 번지								납세자	시(도) 시·군(구) 동 번지						납세자	시(도) 시·군(구) 동 번지
	성 명 (법인명)				주민(법인) 등록번호					성 명 (법인명)							성 명 (법인명)				주민(법인) 등록번호
년 분 면허세									년 분 면허세							년 분 면허세
과세 대상	면허명								과세 대상	면허명						과세 대상	면허명
	종 별									종 별							종 별
	사업장 소재지									사업장 소재지							사업장 소재지
면허부여기관									면허부여기관							면허부여기관
납 부 세 액									납 부 세 액							납 부 세 액
「지방세법」제165조의 규정에 의하여 위와 같이 납부합니다. 년 월 일									위 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일 시장(군수·구청장) 수납기관 수납인							위 금액을 영수합니다. 년 월 일 수납기관 수납인 □영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다
위의 금액을 수납하였음을 통지합니다. 시장(군수·구청장) 귀하 수납인

105□×148□(일반용지 60g/□(재활용품))                   105□×148□(일반용지 60g/□(재활용품))                        105□□148□(일반용지 60g/□(재활용품))