[별지 제53호의 5 서식] (03.12.31. 신설)

기   관   명

수 신 자                     (우   주 소                           )

제    목  등록세 특별징수내역 통보

지방세법 제150조의 3 및 동법시행규칙 제55조의 3 제3항의 규정에 의하여 □□□□년 □□월부터 □□□□년 □□월까지 특별징수한 내역을 통보합니다.

납세자	주소(납세지)
	상 호		기관명(법인등기번호)
	대표자성명		연 락 처
과세표준	종 류 별	건 수	등 록 세	지방교육세
	상표·서비스표의 설정
송금내역	징 수 세 액	(지방교육세 원 포함)
	송 금 액		송금계좌
송금일자
구비서류 : 등록세 특별징수 명세서 1부.
발 신 명 의 □ 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소 /공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))