[별지 제53호의 5 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  등록세 특별징수내역 통보

「지방세법」제150조의 3 및 동법 시행규칙 제55조의 3 제3항의 규정에 의하여 □□□□년 □□월부터 □□□□년 □□월까지 특별징수한 내역을 통보합니다.

납세자	기관명 (상 호)		법인등록번호
	주소(납세지)
	대표자성명		연 락 처
과세표준	종 류 별	건 수	등 록 세	지방교육세
	상표·서비스표 설정
송금내역	징 수 세 액	(지방교육세 원 포함)
	송 금 액		송금계좌
송금일자
구비서류 : 등록세 특별징수 명세서 1부.

끝.

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/□(재활용품))