[별지 제53호의 5 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명
 수신자                    
 제  목  등록세 특별징수내역 통보                                      
 
        「지방세법」제150조의 3 및 동법 시행규칙 제55조의 3 제3항의 규정에 의하여 ○○○○년 ○○월부터 ○○○○년 ○○월까지 특별징수한 내역을 통보합니다.
납세자	기관명
(상   호)		법인등록번호		
납세자	주소(납세지)		
납세자	대표자성명		연  락  처		
과세표준	종  류  별	건    수	등  록  세	지방교육세	
과세표준	상표?서비스표 설정				
과세표준					
과세표준					
과세표준					
과세표준					
송금내역	징 수 세 액	(지방교육세      원 포함) 	
송금내역	송  금  액		송금계좌		
송금일자		
   구비서류 : 등록세 특별징수 명세서 1부.	

 끝.
발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명         결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                     /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

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