[별지 제56호 서식] (2001.12.31. 개정)                                                   (앞  면)

레 저 세 액 신 고 서 서울특별시(광역시)장·(구청장) 귀하 도지사
①구분	②승자(승마) 투표권 등 발매소명	③발매금액	세 액
			④레저세	⑤지방교육세	⑥농어촌 특별세	⑦계
계
승자(승마)투표권 등의 발매년월일	년 월 일분
지방세법 제155조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인)

※ 이 신고서는 승자(승마)투표권 등을 발매한 후 다음달 10일까지 제출할 것

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))