[별지 제58호 서식] (84.5.12. 개정)

세입번호							면허세대장								일련번호
면 허 를 받 은 자				① 성명						② 주민등록 번 호					③ 주소
④ 면 허					⑤ 면허명			⑥ 종 별			⑦ 면허기관			⑧ 면허기간			⑨ 비고(면적·인원·수량 등 해당사항을 기재)
연	월	일
								제 종						∼
								제 종						∼
								제 종						∼
								제 종						∼
								제 종						∼
⑩ 부 과						⑪ 연도	⑫ 기분		과 세 내 역					⑮ 징 수 연 월 일		이동사유				비고(면적· 인원·수량 등 해당 사 항을 기재)
연	월	일							⑬ 종 별			⑭ 세 액

2103１62비(1)  190□×268□

84.3.7. 승인 (인쇄용지(특급) 70g/□)