[별지 제58호 서식] (2003.12.31. 개정)

						면허세대장									일련번호
면 허 를 받 은 자	①성 명 (법인명)								②주민(법인) 등록번호						⑤주 소
															⑥사업장 소재지
	③상호명								④사 업 자 등록번호
															⑦전화번호
⑧ 면허일	⑨ 면허명 (허가번호)			⑩ 구분			⑪ 종호수			⑫ 품목수			⑬ 면허기관	⑭면허기간			⑮ 비고(면적·인원·수량 등 해당 사항을 기재)
							종 호							∼
							종 호							∼
							종 호							∼
							종 호							∼
							종 호							∼
□ 부 과 연월일		□ 과세 구분	□ 과세번호					□과 세 내 역						□ 징 수 연 월 일		비 과 세 감면사항		이동사유
								종호수			면허명		세 액

210□□297□(보존용지(1종) 70g/□))