[별지 제59호 서식] (95.12.30. 개정)

□ 부 여 □ 면 허 □ 변 경 □ 에 관한 통보서 □ 취 소 □
시(구청)장 ① 통 보 선 군 수
② 면 허 를 받 은 자 의 성 명 또 는 명 칭			③ 주민등록 번 호
면 허 를 받 은 자	④ 주 소
	⑤ 거소·사무소 또는 영 업 소 소 재 지
면 허 의 종 류	⑥ 면 허 의 명 칭
	⑦ 규 모
⑧ 면 허 의 부 여·변 경 취 소 연 월 일
⑨ 기 타
위와 같이 통보함. 년 월 일 면허부여기관명 □
(주): 1. 면허의 변경 또는 취소한 때는 그 이유와 경과 등을 기타란에 기입한다. 2. 규모란에는 인원·무게·수량·면적·재적·부피·동력·금액 등 면허의 종별구분이 되는 수치 및 단위를 기입한다.

2103１6A  190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)