[별지 제59호 서식] (2005.2.1. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  면허(부여,변경,취소)에 관한 통보

①면허를 받은 자의 성명 또는 명칭			②주민(법인) 등록번호
면 허 를 받 은 자	③주 소
	④거소·사무소 또는 영업소 소재지
면 허 의 종 류	⑤면허의 명칭
	⑥규 모
⑦면허의 부여·변경·취소 연월일
⑧그 밖의 사항
(주) : 1. 면허의 변경 또는 취소한 때는 그 이유와 경과 등을 그 밖의 사항란에 기입한다. 2. 규모란에는 인원 · 무게 · 수량 · 면적 · 재적 · 부피 · 동력 · 금액 등 면허의 종별구분이 되는 수치 및 단위를 기입한다.

「지방세법 시행령」제129조 및 동법 시행규칙 제62조의 규정에 의하여 위와 같이 면허를 부여(변경, 취소)함을 통보합니다.

년        월       일

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명          결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                    /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□)