[별지 제59호 서식] (2005.12.31. 개정)

행정기관명
수신자
제  목  면허(부여, 변경, 취소)에 관한 통보
 
       「지방세법 시행령」제129조 및 동법 시행규칙 제62조의 규정에 의하여 다음과 같이 면허를 부여(변경, 취소)함을 통보합니다.
①면허를 받은 자의 성명 또는 명칭		②주민(법인) 등록번호		
면 허 를 
받 은 자	 ③주          소		
면 허 를 
받 은 자	 ④거소?사무소 또는 
   영업소 소재지		
면 허 의
종    류	 ⑤면허의 명칭		
면 허 의
종    류	 ⑥규          모		
 ⑦면허의 부여?변경?취소 연월일		
 ⑦면허의 부여?변경?취소 연월일		
 ⑧그 밖의 사항		
(주) : 1. 면허의 변경 또는 취소한 때는 그 이유와 경과 등을 그 밖의 사항란에 기입한다. 
      2. 규모란에는 인원 ? 무게 ? 수량 ? 면적 ? 재적 ? 부피 ? 동력 ? 금액 등 면허의 종별구분이 되는 수치 및 단위를 기입한다.	

 끝.

발신명의(인)
                                                                                                 
기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명          결재권자(직위/직급)   서명
협조자(직위/직급)   서명
시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)
우        주소                                                 /홈페이지 주소
전화(   )              전송(     )                    /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))