[별지 제60호 서식] (82.3.25. 개정)

귀하	면허(허가·인가)취소요구서
① 성 명 또 는 명 칭
② 면 허 를 받 은 자의 주 소
③ 영 업 장 소
④ 면 허 종 목
⑤ 기 타 참 고 사 항
위의 자는 면허세를 소정기일 내에 납부하지 아니하였으므로 지방세법 제169조 제1항의 규정에 의하여 그 면허(허가·인가)의 취소를 이에 요구하오니 조속 조치하시고 그 결과를 회보하여 주시기 바랍니다.
년 월 일 시 장 군 수 □ 구청장

2103１64A  190□×268□

81.9.10. 승인 (신문용지 54g/□)