[별지 제60호 서식] (2005.2.1. 개정)

행정기관명

수신자

제  목  면허(허가 · 인가) 취소요구

①성 명(주민등록번호)
②영 업 명 칭
③면허를 받은 자의 주소
④영 업 장 소
⑤면 허 종 목
⑥그 밖의 참고사항

위의 자는 면허세를 소정기일 내에 납부하지 아니하였으므로 「지방세법」 제169조제1항의

규정에 의하여 그 면허(허가 · 인가)의 취소를 이에 요구하오니 지체없이 조치하시고 그 결과를 회보

하여 주시기 바랍니다.

년        월       일

발신명의(인)

기안자(직위/직급)   서명        검토자(직위/직급)   서명          결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과 - 일련번호 (시 행 일 자)               접수  처리과명 - 일련번호 (접 수 일 자)

우        주소                                                 /홈페이지 주소

전화(   )              전송(     )                  /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□□297□(신문용지 54g/□)