[별지 제60호 서식] (2010.1.11. 개정)

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제목

면허(허가·인가) 취소(정지) 요구

아래의 자는 면허세를 정해진 기한 안에 납부하지 아니하여「지방세법」제169조 제1항에 따라 그 면허(허가·인가)의 취소(정지)를 요구하오니 지체없이 조치하고 그 결과를 알려 주기 바랍니다.

납세자

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상호(법인명)

사업자등록번호

주소(소재지)

전화번호

면허의

종  류

명칭

종목

그 밖의 참고사항

끝.

시장□군수□구청장	직인

기안자(직위/직급)

검토자(직위/직급)

결재권자(직위/직급)

서명

서명

서명

협조자

(직위/직급)   서명

시행

처리과-일련번호

(시행일자)

접수

처리과-일련번호

(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화

전송

/

공무원의 공식 전자우편주소

/

공개구분

210□□297□(미색모조 80g/□)