[별지 제61호 서식] (82.3.25. 개정)

특 별 징 수 영 수 증
													제 호
징 수 ① 의 무 자							취 급 ② 책 임 자
납세자주소 ③ (성 명)							주 민 등 ④ 록 번 호
세목	⑤ 주 민 세		⑥ 과 세 표 준					⑦ 세 액
과세 대상 명세			⑧ 품명 또는 종별			⑨ 수 량			⑩ 단 가			⑪ 금 액
시·군검인			위와 같이 영수함. 년 월 일 특별징수 의무자 소재지 성 명 □

2103１65A                                                                        90□×160□

81.9.10. 승인                                                                  신문용지 54g/□