[별지 제62호 서식] (82.3.25. 개정)

특 별 징 수 영 수 증 부 본									제 호
① 징 수 의 무 자						② 취 급 책 임 자
③ 납세자주소(성명)						④ 주 민 등 록 번 호
세목	⑤ 주 민 세	⑥ 과 세 표 준					⑦ 세 액
과세대상 명 세		⑧ 품명 또는 종별			⑨ 수 량		⑩ 단 가	⑪ 금 액
시·군검인		위와 같이 영수함. 년 월 일 특별징수의무자 소재지 성명 □

2103１65A                                                                        90□×160□

81.9.10. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)