[별지 제63호 서식] (2001.12.31. 개정)

주민세 특별징수분 납입서 및 영수필통지서									주민세 특별징수분 수납의뢰서								주민세 특별징수분 영수증
납 입 자		성 명: 주 소: 명 칭:							납 입 자		성 명: 주 소: 명 칭:						납 입 자		성 명: 주 소: 명 칭:
년 월분(지급 월 일)									년 월분(지급 월 일)								년 월분(지급 월 일)
① 세목	주민세		② 취급청						① 세목	주민세		② 취급청					① 세목	주민세		② 취급청
③ 납 입 액			일금 원정						③ 납 입 액			일금 원정					③ 납 입 액			일금 원정
구 분			인원		과세 표준		주 민 세 액		구 분			인원	과세 표준		주 민 세 액		구 분			인원	과세 표준		주 민 세 액
④ 이 자 소 득									④ 이 자 소 득								④ 이 자 소 득
⑤ 배 당 소 득									⑤ 배 당 소 득								⑤ 배 당 소 득
⑥자유직업소득									⑥자유 직업소득								⑥자유 직업소득
⑦갑종근로소득									⑦ 갑종근로소득								⑦ 갑종근로소득
⑧ 기 타 소 득									⑧ 기 타 소 득								⑧ 기 타 소 득
⑨갑종퇴직소득									⑨ 갑종퇴직소득								⑨ 갑종퇴직소득
⑩외 국 인 으 로 부터 받은 소득									⑩외 국 인 으 로 부터 받은 소득								⑩ 외 국 인 으 로 부터 받은 소득
⑪법 인 세 법 제98조 규정에 의한 특별징수									⑪ 법 인 세 법 제98조 규정에 의한 특별징수								⑪ 법 인 세 법 제98조 규정에 의한 특별징수
⑫ 농업소득세									⑫ 농업소득세								⑫ 농업소득세
⑬ 계									⑬ 계								⑬ 계
위의 금액을 납입합니다. 년 월 일 □□□ 인 시장·군수 귀하				위의 금액을 영수하 였으므로 통지합니다. 년 월 일 ○○ 수납기관 시장·군수 귀하					위의 금액을 수납의뢰합니다. 년 월 일 시장·군수 수납기관 귀하								위의 금액을 납입합니다. 년 월 일 수납기관 ※ 영수증은 5년간 보관하시기 바랍니다.
																	297□×210□(신문용지 54g/□)